pora.zavantag.com О работе медицинского психолога в психиатрических и психоневрологических
страница 1 страница 2 страница 3


6. Участие в экспертной работе

Психологическое обследование является важным элементом психиатрических экспертиз (медико-педагогической, врачебно-трудовой, военно-врачебной и судебно-психиатрической), а в судебной практике может выступать в качестве самостоятельного вида доказательств. В зависимости от вида экспертизы и содержания поставленных перед экспертом вопросов психологическое обследование подчиняется тем или иным задачам, изложенным в предыдущих разделах.

Выше уже охарактеризованы вопросы, возникающие обычно в практике медико-педагогической диагностики и экспертизы (см. раздел 3).

В случаях врачебно-трудовой экспертизы наиболее важным аспектом деятельности психолога является получение объективных данных для функционального диагноза, составляющего основу экспертного заключения. Значение последнего трудно переоценить. От него зависит не только характер трудовой деятельности, но во многом и будущий жизненный путь больного, поскольку правильное определение профессиональных возможностей и рациональное трудоустройство (как и адекватно ориентированное профессиональное обучение) сами являются существенными факторами клинического и социального восстановления. Как и в других случаях функциональной диагностики, психолог в своем заключении обращает внимание не только на пораженные, но и на сохранные функции с точки зрения возможностей компенсации дефекта в той или иной трудовой деятельности. Психофизиологической оценке характера предстоящей деятельности здесь, разумеется, принадлежит серьезное значение. Важ­ную роль играет оценка выносливости в труде, быстроты и характера утомляемости, лабильности волевого усилия и др. психофизиологических характеристик. Особое место занимает изучение социально-трудовых установок больных, их индивидуальных склонностей. Необходим, с одной стороны, учет отношения больного к своему заболеванию, субъективная оценка им степени своих трудовых возможностей, с другой — отношения больного к известным ему профессиям, его личной социально-трудовой направленности и возможностей ее коррекции.

Военно-врачебная и судебно-психиатрическая экспертиза, как правило, производятся в условиях психиатрического учреждения, и работа медицинского психолога существенно не отличается в этих случаях от той, которая выполняется им обычно в про­цессе психиатрической диагностики. Два обстоятельства придают своеобразие психологическому исследованию при проведении этих видов экспертизы. Одно из них связано с нередкой заинтересованностью испытуемого в содержании экспертного решения и возможностью установочного поведения с тенденцией к аггравации или диссимуляции. При этом оказывается необходимым выявление структуры, характера и степени действительных нарушений, маскируемых притворным поведением. С другой стороны, сама экспертная ситуация, как и предшествовавшие ей события жизни, неизбежно вызывают особое эмоциональное состояние, требующее учета при проведении исследования и интерпретации его результатов. Последнее обстоятельство вызывает необходимость соотнесения обнаруживаемых особенностей психики с характером содеянного, с особенностями психологической: структуры той деятельности (действия), в отношении которой проводится экспертиза. Здесь требуется экспериментально-психологический анализ различных сторон психической деятельности, которые могут не играть диагностической роли и не иметь никакого значения для терапевтических решений и по отношению к которым клинико-психологический метод является недостаточно адекватным инструментом исследования.

Эти соображения особенно важны при судебно-психологической экспертизе, в которой медицинский психолог выступает в самостоятельной роли эксперта. Вопросы, которые могут ставиться судебно-следственными органами перед медицинским психологом, разнообразны и чаще всего касаются оценки уровня умственного развития, особенностей личности, преимущественного способа реагирования в ситуациях эмоционального напряжения. Ряд моментов отличают судебно-психологическую экспертизу от обычного медико-психологического исследования. Во-первых, от медицинского психолога подчас требуется в этих случаях отнесение данных исследования к определенному времени, иногда довольно отдаленному от момента исследования. Психолог в качестве эксперта может представить, например, данные относительно того, как психологические особенности испытуемого могли влиять на мотивы, понимание им своих действий, при совершении правонарушения и на его поведение в той конкретной ситуации. Другой важный момент связан с отношением испытуемого к психологическому исследованию. Помимо соображений, высказанных выше, нужно иметь в виду возможность негативной установки испытуемого. Это требует от психолога соответствующей подготовки к исследованию, и особого подхода к его проведению.

Медицинский психолог может также участвовать в комплексной судебно-психиатрической и психологической экспертизе, при проведении которой тесно сотрудничающие психиатр и психолог отвечают на вопросы суда и следствия, обращенные к каждому из них соответственно их компетенции. Привлеченный к непосредственному участию в судебном заседании психолог пользуется такими же правами и несет те же обязанности, как и другие эксперты.

7 Участие медицинского психолога в реабилитации больных и в психокоррекционной работе

Реабилитация больных, понимаемая как широкая система мер, в которой фармакобиологические средства, психосоциаль­ные методы лечения и мероприятия, направленные на социальное окружение и оптимизацию внешних условий адаптации, взаимо­связано фокусируются на предотвращение или снижение стойких последствий заболевания и на восстановление или укрепление личного и социального статуса больных, требует деятельного участия медицинского психолога и предоставляет наиболее широ­кие возможности проявления им своих профессиональных зна­ний и навыков.

Важной формой организации этой работы является реабили­тационная бригада, в которой руководящая роль врача реализу­ется при равноправном участии различных других специалистов в сотрудничестве с ним.

Врач и психолог, сотрудничая в реабилитационной бригаде со специалистами по трудовой терапии и терапии занятостью, по лечебной физкультуре и др., привносят в ее работу не только разные элементы, но и рассматривают однородные явления под

более глубокому раскрытию сущности болезненного состояния и его патогенеза, содействуя рациональному выбору психотерапев­тических и психокорригирующих воздействий.

2, Оценка структуры и степени нервно-психических расстройств

Оценка структуры и степени нервно-психических расстройств имеет значение не только для целей диффенциальной диагно­стики. Она играет самостоятельную роль для квалификации состояния больного (при различных видах психиатрической экс­пертизы и особенно при определении степени трудоспособности), при установлении функционального диагноза, при определении путей трудового приспособления и социального восстановления больного, при профориентации и при проведении психокоррек-ционных и лечебно-восстановительных мероприятий. Учет струк­туры и степени нервно-психических расстройств может также помочь врачу-психиатру в оценке динамики развития и течения нервно-психических заболеваний и контроле за эффективностью восстановительного лечения.

Для решения указанных задач психолог с помощью психоло­гических методов может уточнить выраженность и характер нарушений отдельных психических процессов и возможности компенсации этих нарушений с учетом психологических особен­ностей той или иной деятельности. Экспериментально может быть установлена, например, степень и особенности утомляе­мости в различных видах деятельности (однообразной, динамич­ной, непрерывной, прерывистой, механической, творческой, сен­сорной или моторной), характерная для данного больного «кри­вая работоспособности». Может быть определен так называемый профиль нарушения интеллектуальной деятельности, позволяю­щий представить, например, соотношение между способностью к абстрагированию, конструктивному и понятийному мышлению, усвоению и сохранению знаний и их практическому использова­нию в предметной деятельности индивида. Может иметь значе­ние уточнение структуры расстройств памяти, отражающей сте­пень выраженности нарушений краткосрочной и долговременной памяти, различных модальностно-специфических типов памяти— зрительной, слуховой, слухо-речевой, тактильной, непосредствен­ного и опосредованного запоминания; определение устойчивости, переключаемости и объема внимания.

Важнейшим как для интерпретации данных о состоянии от­дельных сторон психической деятельности и о возможностях ком­пенсации выявленных нарушений, так и особенно в связи с зада­чами реабилитации является определение степени сохранности

личности больного и структуры ее изменений. В этом плане могут быть выделены несколько аспектов исследования. Перво­степенная роль принадлежит оценке изменений эмоционально-волевой сферы и обычно тесно связанных с ними динамических и качественных характеристик деятельности. Последняя нахо­дится также в зависимости от структурно-динамических особен­ностей личности, проявляющихся в степени ее гармоничности, стеничности, активности и т. п. Особую область составляет система значимых жизненных отношений больного, включающая его самооценку, отношение к болезни и связанной с ней ситуа­ции, к деятельности, к реально обнаруживающимся или вообра­жаемым изъянам в различных областях функционирования. Наконец, отдельного упоминания заслуживают нарушения в си­стемах общения, которые характеризуются как со стороны объе­ма и содержания общения, так и со стороны его продуктивности и субъективной оценки испытуемым.

В зависимости от целей исследования подход к его проведе­нию может меняться и соответственно будет сужаться или рас­ширяться круг вопросов, подлежащих решению. Важно подчерк­нуть, что исследование структуры и степени нарушений, подчи­ненное задачам реабилитации больных, должно быть всеобъем­лющим и охватывать как те стороны психической деятельности, которые претерпели очевидные изменения, так и сохранные сто­роны в структуре целостной личности, рассматриваемой в кон­кретной жизненной ситуации.

3. Особенности работы психолога в детских и подростковых психоневрологических учреждениях

В детских и подростковых психоневрологических учрежде­ниях психолог также участвует в решении дифференциально-диагностических задач. Вместе с тем здесь особенно большое место занимает его работа по определению психического разви­тия и его аномалий — степени и структуры различных форм дизонтогенеза. С решением этих вопросов непосредственно свя­зан выбор путей общеобразовательного и трудового обучения аномального ребенка или подростка, прогноз его обучаемости, установление рационального соотношения между собственно пе­дагогическими и лечебно-приспособительными мерами компен­сации выявившейся аномалии. Таким образом, эксперименталь­но-психологическое исследование не только способствует луч­шему пониманию характера аномалии развития, но и служит основой для разработки коррекционных рекомендаций, которыми предлагается пользоваться в работе с ребенком педагогам и родителям.

Чаще всего здесь имеют дело с двумя вопросами: о причи­нах неуспеваемости и при отставании психического развития — об его степени и структуре, с одной стороны, и о трудностях поведения у нормально развивающихся детей и подростков,— с другой стороны. При этом необходимо учитывать, что отстава­ние в психическом развитии может быть связано как с нали­чием олигофрении, так и с другими причинами: педагогической запущенностью, последствиями длительной астенизации, прогре-диентными психическими заболеваниями. Исходя из данных воз­растной психологии о развитии высших психических функций у нормального ребенка, медицинский психолог может квалифици­рованно оценить не только степень и характер задержки умст­венного развития, но исследуя различные стороны психической деятельности, сделать вывод о потенциальных возможностях от­стающего ребенка. Отсюда следует заключение о соответствии этих возможностей требованиям массовой школы, целесообраз­ности обучения в санаторной школе или необходимости направ­ления ребенка во вспомогательную школу или специализирован­ное ПТУ. Такое исследование может также помочь психиатру обнаружить лежащее в основе задержки умственного развития процессуально психическое заболевание, требующее лечебного вмешательства.

Для решения указанных вопросов даже в грубых и клини­чески ясных случаях олигофрении необходимо определить уро­вень развития отдельных сторон психической деятельности. Еще более возрастает роль медицинского психолога при диагностике менее выраженных форм задержки умственного развития, кото­рая основывается на сопоставлении результатов исследования отстающего ребенка с нормальными данными возрастной пси­хологии. Заключение психолога должно строиться с учетом сле­дующих критериев: 1) способности к научению, к осмышлению и усвоению новых знаний и навыков, к решению новых задач и формированию понятий; 2) условий развития ребенка, микросо­циальной среды, в которой он воспитывался, и особенностей его поведения в различных социальных ситуациях; 3) уровня зна­ний и навыков соответственно возрастному периоду развития, который должен оцениваться и интерпретироваться под углом зрения двух первых — качественного и социально-биографиче­ского критериев. Необходимо также особо учитывать отношение испытуемого к исследованию, его эмоциональное состояние, кото­рые могут существенно повлиять на его контакт с эксперимента­тором и на особенности выполнения им заданий. Построенное с учетом перечисленных требований заключение психолога во многих случаях является необходимым компонентом клиниче­ского обследования аномалийных детей и обоснованием системы психокоррекционных мероприятий.

Другую сторону работы медицинского психолога в детских и подростковых учреждениях составляет его участие в обследо­вании так называемых трудных детей. Нарушения поведения у нормально развивающихся детей и подростков могут быть связаны с неправильным воспитанием в семье, педагогическими просчетами (т. н. оппозиционные реакции). Они могут быть выражением «пубертатных кризов», различных акцентуаций характера, аномалийно проявляющихся в сложных для личности ситуациях. Эти отклонения и акцентуации корригируются обычно с помощью различных воспитательных мероприятий педагогами и родителями с учетом рекомендаций медицинского психолога. В других случаях указанные трудности служат проявлениями невропатии, патологического развития личности подростка, оста­точной органической патологии или является симптомом про­цессуального заболевания. Применение медико-психологического исследования оказывается в этих случаях полезным для получе­ния дополнительной диагностической информации. Кроме того, изучение особенностей развития личности ребенка, системы его значимых отношений и структуры имеющегося дизонтогенеза играет важную роль для уточнения патогенетических механиз­мов декомпенсации и выбора методов лечебных и психокоррек-ционных воздействий, так же как и для обоснования стратегии всей лечебно-приспособительной работы.

4. Психологическое исследование личности

и социальных позиций больного и получение данных

для функционального диагноза

Получение данных для функционального диагноза, играю­щего существенную роль в практике врачебно-трудовой экспер­тизы и служащего основой работы по реабилитации больных, составляет отдельную группу диагностических задач, требующих деятельного участия медицинского психолога и придающих пси­хологическому обследованию специфическую направленность. Функциональный диагноз, представляющий синтез клинической и психологической оценки больного в реальных условиях жизни и деятельности, выражает динамическую характеристику состоя­ния индивида и его взаимосвязи с социальной средой и отражает степень, способ и основные тенденции компенсации нервно-пси­хических расстройств. Наряду с нозологическим, синдромальным диагнозами и диагнозом течения, определяющими долговремен­ный прогноз и стратегию лечения, функциональный диагноз является составной частью клинического диагноза и служит для обоснования системы реабилитационных мероприятий. В струк­туре функционального диагноза выделяются три аспекта: кли-

нико-психопатологический (уровень или стадия проявления заболевания, структура дефекта и функциональная оценка пси­хопатологического состояния с точки зрения возможностей его компенсации и влияния на социальную адаптацию больного), психологический (характеризующий личность пациента и зна­чимые для его социальной и профессиональной адаптации отно­шения) и социальный (отражающий реальную жизненную ситуа­цию и характер включенности в нее больного с учетом его пре-морбидного опыта).

Психологический эксперимент, как функциональная проба, всегда строится по принципу моделирования определенной пред­метной деятельности. При установлении функционального диаг­ноза он ориентируется на выявление прежде всего тех особен­ностей психики больного, психических процессов и свойств лич­ности, которые имеют особое значение для социальной и профес­сиональной адаптации больных. При этом оказывается важным установление не только пораженных, но и сохранных функций и определение возможностей и способов компенсации в различных видах деятельности. Оценивая под таким углом зрения струк­туру и степень нервно-психических расстройств, психолог способ­ствует формулированию всех трех аспектов функционального диагноза. В определении же психологического и социального аспектов медицинскому психологу должна принадлежать веду­щая роль.


страница 1 страница 2 страница 3
скачать файл

Смотрите также:
О работе медицинского психолога в психиатрических и психоневрологических учреждениях методические рекомендации
369.56kb. 3 стр.

Методические рекомендации для классных руководителей по формированию толерантного отношения общества к детям
1179.34kb. 14 стр.

Организационно-методические рекомендации по повышению индекса цитируемости научно-педагогических кадров Тюмень 2012
193.27kb. 1 стр.

© pora.zavantag.com, 2019